問診票

※こちらの入力のみでは診察予約とはなりません。発熱外来受診時間を調整しご連絡いたします。(直接の来院はできません。)

受診時間などは電話にてご案内致します。(1時間以上たっても折り返しの連絡ない場合、恐れ入りますが直接018-862-2575までご連絡ください)

当日の混雑状況により、予約時間よりお待たせしてしまうことや、予約枠が埋まり後日の予約になることもあります。ご了承下さい。

PCR検査は診察内容によって医師が判断致します。

保険証写真の添付をお願い致します。

全ての入力が完了されたら、確認ボタンを押してそのあとに送信ボタンをおさないと確定になりません。

 ロボットじゃないことの確認のボタンがでるので必ず入力してください。(←これをやっていないと送信が完了しません)

漢字、フリガナ共に入力ください

ハイフン込みで入力してください
いつから、どのように症状が経過したか、詳細に記載お願いします。
1回目/2回目の日付 未接種の方は未接種と入力