問診票

※こちらの入力のみでは診察予約とはなりません。予約をとっていない方は問診をいれないでください!こちらからは連絡致しませんのでご了承下さい※※

ステップ① 先に電話連絡をしてください

※診療時間外は急を要さないご連絡はお控えください。発熱外来受診の相談も診療時間内にご連絡をお願い致します。※

※要電話相談※

発熱外来受診数が増加しているため、ご予約が難しい場合もございます。

PCR検査は診察内容によって医師が判断致します。

ステップ② 保険証写真の添付をお願い致します。

ステップ③ 全ての入力が完了されたら、確認ボタンを押してそのあとに送信ボタンをおさないと確定になりません。

ステップ④ ロボットじゃないことの確認のボタンがでるので必ず入力してください。(←これをやっていないと送信が完了しません)

漢字、フリガナ共に入力ください

ハイフン込みで入力してください
いつから発病し、どのように症状が経過したか、経時的に記載お願いします。対応治療薬を服用であればご記載ください。
直近の接種日と種類 未接種の方は未接種と入力