問診票

※こちらの入力のみでは診察予約とはなりません。発熱外来受診時間を調整しご連絡いたします。（直接の来院はできません。）

受診時間などは電話にてご案内致します。

※当院はPCR検査対応の病院ですが

会社から念のため検査をするように言われた/症状が完治したが念のため検査したい等の【念のための検査】になる場合、保険診療ではなく自費対応となりますのでご注意ください。自費検査は2万円程する場合がございます。

漢字、フリガナ共に入力ください

ハイフン込みで入力してください

いつから、どのように症状が経過したか、詳細に記載お願いします。